Errare humanum est:
individuare e prevenire il rischio di errore umano all’interno delle aziende

Commettere errori, si sa, è umano. Ma quando questi errori vengono commessi all’interno di un’azienda, grande o piccola che sia, possono assumere un costo non indifferente. Parliamo, ovviamente, sia di costi puramente economici (ad esempio delle materie prima inutilizzabili), che di costi non direttamente quantificabili ma che possono ad esempio minare la  sicurezza dei dipendenti stessi. 


Per evitare tali costi, molte aziende stanno oggi mostrando interesse nello studio della professional performance e, più nello specifico, della sua applicazione in ambiti Quality & Control e Safety, che permettono di indagare a fondo tutte le interazioni tra collaboratore e macchinari, attrezzature, prodotti, impianti e ambiente di lavoro in generale, con lo scopo di aumentare il livello di affidabilità dell’intero sistema ed evitare spiacevoli conseguenze. 


Ma in che modo è possibile identificare ed analizzare i possibili fattori di influenza nel processo di error making? Questo Case Study illustra  i test che  hanno portato il team di Umana Analytics ad individuare i driver di errori umani nel reparto dispensing di una grande casa farmaceutica.

In questo articolo:

La necessità del cliente

Il cliente si è rivolto a Umana Analytics con un problema/bisogno abbastanza chiaro ed urgente da risolvere: ridurre il rischio di commettere errori nella selezione e nell’ impiego di “ingredienti” nel processo di pesatura all’interno del reparto dispensing dell’azienda. Nel mondo farmaceutico, il dispensing è una delle operazioni più delicate, che richiede grande attenzione e grande precisione da parte degli addetti. È infatti qui che vengono pesati i materiali nelle giuste (e precisissime!) quantità per produrre un certo tipo di farmaco. Come possiamo immaginare, anche se questi errori si manifestano con bassa frequenza, le  ripercussioni sono piuttosto gravi e comportano uno spreco di risorse quantificabile con cifre  che superano i migliaia di euro.

Obiettivi

Gli obiettivi dell’indagine erano, quindi, di individuare le cause (i driver) di questi errori,sia in fase di pianificazione che durante l’effettiva fase di esecuzione dei compiti. Ovviamente, prendendo spunto dalla letteratura legata all’architettura delle informazioni,  un ulteriore obiettivo ha riguardato l’osservazione di possibili fattori ambientali o contestuali – legati all’ambiente di lavoro – che potessero portare all’errore.

Metodologia

Interviste qualitative strutturate

In una prima fase della ricerca sono state condotte delle interviste strutturate individuali a 7 operatori del reparto dispensing. Questo passaggio aveva lo scopo fondamentale di individuare tutti gli aspetti potenzialmente critici e tutte le aree di miglioramento della mansione in base alle esperienze e alle opinioni personali dei dipendenti direttamente coinvolti nelle attività. Questo, ha permesso di avere un quadro iniziale più chiaro rispetto alle variabili da prendere in considerazione. 


Più nello specifico, l’intervista ha toccato 3 macrotemi: 


  • Informazioni sul processo: gli operatori hanno indicato – separatamente – quali fossero tutte le azioni che rientravano nella loro mansione. Ad esempio, è stato chiesto loro di rispondere ad una serie di domande legate agli aspetti pratici del processo di pesatura, dalle tempistiche al numero di elementi chimici coinvolti, ma anche – appunto – di riportare quali fossero secondo la loro opinione le possibili aree di errore. 
  • Informazioni sull’interazione con il team: un altro macrotema fondamentale è  relativo agli errori che derivano dagli orari di lavoro, dalla gestione dei turni gestione dei compiti con i collega (i team di lavoro all’interno della Camera Bianca, dove avvengono le attività di pesatura delle componenti chimiche era infatti composto da coppie di specialisti). Uno dei fattori più importanti all’interno di un’azienda, infatti, è senz’altro il buon lavoro di squadra. Se le interazioni fra colleghi non sono fruttuose ecco che questo potrebbe avere delle conseguenze anche sulla buona riuscita del lavoro individuale. In questa sezione, si è voluto dunque indagare le preferenze nella gestione dei turni con il collega, ma anche le percezioni relative alla distribuzione dei vari compiti.
  • Informazioni sulle percezioni: infine, è stata indagata la percezione di difficoltà nella mansione e le aree di intervento. Le percezioni delle persone effettivamente coinvolte nel compito sono importanti quanto le procedure operative: non è possibile stabilire a priori ed in maniera puramente oggettiva le difficoltà che emergeranno durante l’esecuzione di un compito. Esplorare le percezioni e le sensazioni soggettive di ciascun operatore in merito all’attività svolta è fondamentale per rilevare le difficoltà in fase operativa  e le  aree che secondo gli addetti ai lavori avrebbero potuto beneficiare di un qualche intervento di miglioramento – procedurale o ambientale.

Task sperimentale

A seguito delle interviste, è stato realizzato un task sperimentale di associazione. Più nello specifico, a seguito di una breve esposizione alle categorie e ai pesi corretti, ai partecipanti veniva richiesto di categorizzare correttamente alcune sostanze che venivano comunemente usate nel reparto di dispensing durante il processo di pesatura e, contestualmente, di indicarne appunto anche il peso.


Un’attività di associazione – o matching –  consiste infatti nel corretto abbinamento di alcuni elementi con la categoria a cui appartengono o con le loro caratteristiche. L’esito del compito dipende in primo luogo dalla correttezza dell’associazione, ma anche da altre variabili come la velocità di esecuzione.


Il compito è stato svolto su un tablet, di modo tale che fosse possibile registrare anche la cinematica dei movimenti del dito mentre tutti i partecipanti fornivano le proprie risposte. Questo consente di ottenere una misura implicita e di dare un coefficiente di ponderazione alle risposte in base all’attrattività per l’opzione non scelta. In poche parole, la cinematica del dito in questo caso ci indica l’indecisione del partecipante nel dare la risposta.


Ad ogni partecipante è stato chiesto di selezionare una tra le quattro opzioni di “matching” (1 corretta + 3 errate) relative alle varie sostanze utilizzate nel processo di pesatura e di indicare il valore numerico relativo al peso inserendolo in un’apposita casella presentata assieme alle sostanze.


Il compito poteva essere svolto in diverse condizioni:

  • manipolando la condizione di pressione temporale, che poteva essere presente oppure no;
  • manipolando la posizione delle sostanze in lista;
  • modificando la posizione dell’elemento numerico indicante il peso rispetto alla posizione della sostanza (che poteva essere posto prima o dopo)
  •  

Questo permetteva di isolare ed individuare le potenziali aree di frizione legate all’usabilità delle schede tecniche utilizzate dagli operatori durante le attività di pesatura. 


Di conseguenza, è  stato possibile identificare la combinazione  tra le variabili che predice in maniera sistematica e significativa il maggior numero di errori durante il processo di pesatura

Risultati

I risultati complessivi, emersi dall’analisi delle interviste, hanno fatto emergere tre principali potenziali cause d’errore. In primo luogo, l’attività prevedeva anche un consistente lavoro compilativo, che veniva percepito come estremamente noioso e dispendioso in termini di tempo e, per questo, causa di possibili errori. Un esempio è la compilazione dei logbook (letteralmente “libro di bordo”) che serve a documentare tutta l’attività professionale dell’operatore. Gli intervistati riportavano questa attività come particolarmente pesante e quindi fonte di overload cognitivo che andava ad abbassare le performance (soglie più basse di attenzione e di stanchezza)  ed aumentare il rischio di errore in fase di pesatura. 


Altra attività percepita come potenziale portatrice di errore, era quella in cui, nel corso dell’attività principale di pesatura dei materiali vera e propria, i dipendenti avevano necessità di interfacciarsi con alcune componenti tecnologiche (es. stampante) il cui possibile malfunzionamento avrebbe potuto causare una notevole perdita di tempo con conseguenti possibili errori. Inoltre, gli operatori percepivano come fonte di ansia e stress la comunicazione inter-reparto, fattore che avrebbe potuto interferire con la loro attività e che avrebbe avuto bisogno, secondo la loro opinione, di alcuni miglioramenti. Una comunicazione inefficace avrebbe infatti potuto portare a ritardi nelle attività e a possibili errori.


Più in generale, però, volendo riassumere i risultati emersi dalle risposte, possiamo dire che l’elemento che accomuna tutti e tre i topic illustrati è il fattore tempo. Emerge, infatti che gli operatori avvertivano un’elevata pressione temporale durante lo svolgimento del loro compito e qualunque possibile fonte di ritardo veniva percepita come fortemente stressante e, dunque, fonte di possibile distrazione ed errore.


I risultati relativi al task sperimentale hanno dimostrato che la fonte di errore principale riguardava il mancato riconoscimento della sostanza e non  la sua corretta pesatura.  Questo è stato un importante risultato dal punto di vista di architettura dell’informazione: in fase di briefing iniziale, infatti, l’azienda e i dipendenti stessi avevano invece riportato che fosse la pesatura, in quanto più complicata, la fonte principale d’errore. Probabilmente, proprio perché si tratta di una procedura molto più delicata, gli operatori prestano molta più attenzione alla fase di pesatura rispetto alla fase di selezione dell’elemento corretto. Operativamente, per l’azienda, questo si è tradotto nella necessità di rendere (ancora) più saliente (anche con espedienti grafici) la natura della sostanza riportata in ogni contenitori – ad esempio riportando etichette con forme e colori che aiutassero a distinguere nettamente le sostanze rispetto alla semplice etichetta con il nome.


Inoltre, com’era emerso già dalle interviste qualitative, la pressione temporale porta ad un leggero peggioramento delle performance degli operatori del reparto dispensing.. Questo lascia presupporre che sebbene gli  operatori si siano adatti al proprio ambiente lavorativo e che riescano comunque a performare efficacemente anche  in situazioni di stress temporale rispetto a colleghi di altri reparti o a individui esterni all’azienda, il fattore temporale rimane una fonte significativa di errore, in particolare se associata ad altri elementi di disturbo. 


Un’ultima misura interessante che abbiamo estrapolato dalla misurazione dei dati impliciti risultati dalla cinematica del dito è l’entropia cinematica. Per entropia intendiamo il livello di disordine interno ad un sistema e – nello specifico – qui si fa riferimento all’entropia dei tracciati del dito sul tablet in fase di scelta: più complessi sono i tracciati prima di scegliere la risposta, più alta è l’entropia cinematica e meno immediata è stata la scelta finale. Gli operatori con minor entropia cinematica sono quelli che non commettono errori nell’inserimento del peso. Viceversa, quelli che mostrano alti livelli di entropia hanno anche prodotto un maggior numero di errori rispetto al peso degli ingredienti. 


Da un’ottica di professional performance – questa misura è interessantissima perché permette di avere una variabile da osservare in fase di training e di supervisione. È possibile infatti prevedere un training specifico all’interno del quale operatori e supervisori vengono adeguatamente istruiti a riconoscere la propria incertezza nelle risposte come sintomo di indecisione – che porterebbe all’errore – e agire di conseguenza con un’attività che prevede feedback, rinforzo e autoregolazione. 

Per concludere

L’errore umano è comune e frequente in ogni ambito delle nostre vite; tuttavia, quando questi errori vengono commessi in ambito aziendale i danni potrebbero essere gravi e/o irreversibili. Nel case study che abbiamo illustrato abbiamo visto come potenziali errori nel reparto dispensing di una grande azienda farmaceutica possono minare tutto il sistema. Ci sono tuttavia metodi scientifici per individuarli, analizzarli e, sulla base dei risultati ottenuti, creare delle strategie per prevenire il più possibile sgradevoli conseguenze. 


Grazie all’impiego delle nostre metodologie, che hanno compreso sia misure esplicite come le interviste, sia misure implicite come i task sperimentali, siamo riusciti ad individuare tutti quei possibili elementi che potrebbero portare l’operatore a commettere un errore nel corso della sua attività. In questo modo sarà possibile per l’azienda prevenire potenziali sviste ed evitare ripercussioni sia dal lato economico che dal lato della sicurezza.

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